Auditoria aponta falhas no sistema de transplantes do RJ

O documento afirma que as irregularidades começaram muito antes da infecção de seis pacientes por HIV e aponta falhas graves da Secretaria Estadual de Saúde. A GloboNews teve acesso a um relatório de auditoria do Ministério da Saúde que constatou problemas em várias etapas do programa de transplantes de órgãos do Rio de Janeiro.
O documento afirma que as irregularidades começaram muito antes da infecção de seis pacientes por HIV e aponta falhas graves da Secretaria Estadual de Saúde.
A equipe do Ministério da Saúde ficou surpresa com o que encontrou no Instituto Estadual de Cardiologia, do governo do Rio, quando os auditores chegaram para investigar o caso.
Os materiais do laboratório foram substituídos por ferramentas de obra. A sala era usada pela empresa PCS Lab Saleme para fazer os exames nas amostras dos doadores. Mas duas semanas antes do escândalo ser revelado, o espaço já estava sendo desmontado – e foi isso que espantou os vigilantes, já que o local tinha sido interditado pela Vigilância e era alvo de investigação da polícia.
O relatório destaca que ninguém apresentou esclarecimentos ou documentos que apontassem os responsáveis pela demolição e as justificativas. A obra no laboratório investigado não foi o único problema apontado pelo Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (Denasus).
A auditoria analisou documentos, pagamentos e a prestação de contas do contrato da Fundação Saúde com o laboratório PCS Saleme.
Em qualquer contratação, o poder público tem a obrigação de fiscalizar se os serviços estão sendo prestados corretamente. Mas, segundo o Ministério da Saúde, não foi o que aconteceu. A conclusão é que “foram detectadas falhas graves na governança e nos processos da secretaria estadual de Saúde, demonstradas no funcionamento de um laboratório que não possuía licença sanitária”.
O documento destaca ainda a “total ausência de mecanismos de controle de qualidade” dos exames feitos pelo PCS Saleme. O contrato da Fundação Saúde com o laboratório foi assinado em 2023 por quase R$ 10 milhões.
O documento completa que “não foi verificado o acompanhamento efetivo da execução do contrato nos aspectos técnicos”.
Com o escândalo do caso da infecção por HIV em transplantes, a auditoria do Denasus aponta que uma comissão da secretaria estadual de saúde visitou as duas unidades onde os doadores morreram depois da notícia sobre a infecção de pacientes.
O documento afirma que “os relatórios da inspeção sanitária demonstraram que ocorreram procedimentos irregulares na captação dos doadores pelo Hospital Adão Pereira Nunes e pelo Albert Schweitzer.
Segundo o relatório, nenhuma das duas unidades apresentava profissional responsável pelas atividades de biovigilância, em desacordo com a resolução da Anvisa.
Os auditores também estiveram em hospitais que fazem transplantes. Uma das fiscalizações foi feita no Hospital São Francisco na Providência de Deus. Nele, o coordenador do blogo cirúrgico da unidade já havia comunicado à secretaria “irregularidades no processo de etiquetagem, acondicionamento e transporte dos órgãos a serem transplantados”.
O documento aponta “inconformidades no saco estéril, ausência de etiqueta de identificação, insegurança da caixa isotérmica, quantidade de gelo inadequada e falta de informações sobre o tempo máximo de entrega do órgão ao destinatário”.
Um parecer técnico do hospital afirma que:
“de janeiro a julho de 2024, foram feitos 141 transplantes”;
“No mesmo período, houve notificação de recebimento inadequado de órgãos de 101 transplantes”;
Ou seja, “falha no processo de envio dos órgãos em 71% dos procedimentos realizados”
A conclusão dos auditores é que a atuação do estado do Rio de Janeiro na área de transplantes vinha apresentando problemas muito antes da infecção dos pacientes por HIV.
O que dizem os envolvidos
A TV Globo pediu entrevistas ao Ministério da Saúde e a Secretaria Estadual de Saúde, mas o retorno foi por nota.
O Ministério da Saúde disse que determinou auditoria no estado do Rio e, de forma preventiva, nas centrais de transplante em todos os estados e no Distrito Federal. Disse que o Rio está corrigindo todas as falhas apontadas no relatório do Denasus e que segue acompanhando a situação para eventuais novas adequações.
A Secretaria de Estado de Saúde informou que vai criar em caráter de urgência um grupo de trabalho para rever todos os processos da unidade RJ Transplantes e fazer os ajustes e que adotou medidas para reforçar a segurança e mudou protocolos, além de transferir os exames de sorologia para o Hemorio.
Sobre a sala do laboratório no Instituto de Cardiologia, a Fundação Saúde disse que não houve qualquer recomendação sobre não realizar obras no local, que estão acontecendo desde 2023.
A prefeitura do Rio disse que a responsabilidade pela realização dos exames dos doadores é do programa estadual de transplantes e que a secretaria estadual tenta empurrar a culpa para os hospitais Adão Pereira Nunes e Albert Schweitzer.
Reforçou que não há qualquer irregularidade no funcionamento ou exame errado no hospital municipal e que a instituição continua habilitada para a captação de órgãos.
Sobre o hospital Adão Pereira Nunes, a prefeitura de Caxias disse que todas as pendências foram corrigidas. O Hospital São Francisco disse que todos os órgãos são avaliados pelas equipes do serviço de transplantes e apenas aqueles considerados seguros e próprios para o procedimento são transplantados.
O PCS Saleme e o dono, Matheus Vieira, não retornaram. Enquanto o deputado federal Dr. Luizinho disse que não participou da contratação do laboratório pois não era mais secretário na época.